Anal Fissür

Anal fissür, makat kanalının iç yüzeyini döşeyen ince dokuda oluşan küçük bir yırtık veya çatlaktır. Çoğunlukla sert ve iri dışkının geçişi sırasında oluşur; ancak ishal ataklarından sonra da gelişebilir. En sık makat kanalının arka orta hattında görülür.

Fissür oluştuğunda, makat kanalını çevreleyen iç kas (iç sfinkter) kasılarak gerginleşir. Bu kasılma hem ağrıyı artırır hem de bölgeye giden kan akımını azaltarak iyileşmeyi zorlaştırabilir. Böylece ağrı, kasılma ve iyileşmeme arasında bir kısır döngü oluşabilir.

Fissürler süresine ve görünümüne göre ikiye ayrılır:

• Akut fissür: Yakın zamanda oluşmuş, yüzeyel yırtıktır; çoğu zaman basit önlemlerle iyileşebilir.
• Kronik fissür: Uzun süredir devam eden, kenarları kalınlaşmış yırtıktır. Dış kısmında küçük bir deri çıkıntısı (nöbetçi meme) ve iç kısmında büyümüş bir papilla eşlik edebilir.

Kabızlık, sert dışkı, ishal, doğum ve makat bölgesine yönelik girişimler fissür gelişimini kolaylaştırabilir.

Anal fissürün en tipik belirtisi, dışkılama sırasında başlayan keskin, yırtılır tarzda ağrıdır. Bu ağrı dışkılamadan sonra da bir süre devam edebilir.

Diğer belirtiler şunlardır:

• Tuvalet kağıdında veya dışkının üzerinde parlak kırmızı renkte az miktarda kanama
• Makat çevresinde yanma ve kaşıntı
• Kronik fissürlerde makat ağzında küçük bir deri çıkıntısı
• Ağrı nedeniyle dışkılamaktan kaçınma ve buna bağlı kabızlığın artması

Anal fissür tanısı çoğu zaman yakınmaların dinlenmesi ve makat bölgesinin dikkatli bir şekilde gözle muayenesi ile konur. Kalçalar hafifçe aralandığında fissür genellikle görülebilir.

Fissür oldukça ağrılı olduğundan, ilk muayenede parmakla muayene veya alet ile inceleme ertelenebilir. Gerekli durumlarda bu incelemeler, iyileşmenin ardından veya anestezi altında yapılabilir.

Fissürün tipik olmayan bir yerde bulunması, birden fazla fissür olması ya da tedaviye yanıt vermemesi durumunda; Crohn hastalığı, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, tüberküloz veya makat kanseri gibi başka nedenlerin araştırılması gerekebilir. Yaş ve eşlik eden belirtilere göre kolonoskopi de önerilebilir.

Anal fissür tedavisi, genellikle ameliyatsız yöntemlerle başlar.

Beslenme ve genel önlemler

• Liften zengin beslenme ve yeterli sıvı alımı
• Gerekirse lif takviyeleri ve dışkı yumuşatıcılar
• Ilık oturma banyoları
• Dışkılama sırasında ıkınmaktan kaçınma

İlaç tedavisi

• Kas gevşetici etkili kremler: Nitrat içeren veya kalsiyum kanal blokeri içeren kremler, iç kasın gerginliğini azaltarak kan akımını artırmayı ve iyileşmeyi desteklemeyi amaçlar. Nitrat içeren kremler bazı kişilerde baş ağrısına yol açabilir.
• Lokal anestezik kremler: Ağrıyı hafifletmek için kısa süreli kullanılabilir.

Botulinum toksin enjeksiyonu

İlaç tedavisine yanıt vermeyen hastalarda, iç kasa botulinum toksin enjeksiyonu geçici bir kas gevşemesi sağlayarak iyileşmeye yardımcı olabilir.

Akut fissürlerin önemli bir kısmı bu yöntemlerle iyileşir. Kronik fissürlerde ise ilaç tedavisine yanıt daha sınırlı olabilir.

Anal fissürde cerrahi, genellikle şu durumlarda gündeme gelir:

• Uygun şekilde uygulanan ilaç tedavisine rağmen iyileşmeyen kronik fissürler
• Botulinum toksin tedavisine yanıt alınamaması
• Sık tekrarlayan fissürler
• Yaşam kalitesini belirgin şekilde bozan yakınmalar

Cerrahi kararında, hastanın dışkı kontrolüne ilişkin durumu, daha önce geçirilmiş makat ameliyatları ve kadınlarda doğum öyküsü gibi etkenler de dikkate alınır. Karar, hastanın özelliklerine göre cerrahınızla birlikte verilir.

Anal fissürde uygulanabilecek başlıca cerrahi yöntemler şunlardır:

• Lateral internal sfinkterotomi: İç makat kasının (iç sfinkter) bir bölümünün kontrollü olarak kesilmesiyle kas gerginliğinin azaltılmasıdır. Kronik fissür tedavisinde etkinliği kabul edilmiş, sık kullanılan cerrahi yöntemdir. Kesilecek kas miktarı, hastanın özelliklerine göre dikkatle belirlenir.
• Fissürektomi: Kronik fissürün kalınlaşmış kenarlarının, deri çıkıntısının ve papillanın temizlenmesidir. Tek başına ya da botulinum toksin ile birlikte, kas kesilmesinden kaçınılmak istenen hastalarda uygulanabilir.
• Anal ilerletme flebi: Seçilmiş hastalarda, fissür bölgesinin sağlıklı doku ile örtülmesi amacıyla kullanılabilir.

Yöntem seçimi, fissürün özellikleri ve hastanın dışkı kontrolüne ilişkin risk faktörleri dikkate alınarak yapılır.

Ameliyat öncesinde muayene ile fissürün özellikleri değerlendirilir. Tipik olmayan fissürlerde veya eşlik eden belirtiler varsa, altta yatan başka bir hastalık açısından ek incelemeler yapılabilir.

Dışkı kontrolüne ilişkin mevcut yakınmalar, önceki makat ameliyatları ve doğum öyküsü cerrahınıza bildirilmelidir. Anestezi değerlendirmesi yapılır ve kullanılan ilaçlar gözden geçirilir.

Anal fissür ameliyatları çoğu zaman günübirlik olarak yapılabilir. Ameliyat sonrasında ağrı genellikle ameliyat öncesine göre farklı bir karakterdedir ve ağrı kesicilerle kontrol altına alınabilir.

Bu dönemde:

• Ilık oturma banyoları rahatlama sağlayabilir.
• Lifli beslenme, bol sıvı ve gerekirse dışkı yumuşatıcılarla kabızlık önlenmelidir.
• Makat bölgesinin temiz tutulması önemlidir.

Fazla kanama, ateş veya gaz ve dışkı kontrolünde sorun fark edilirse ekibinizle iletişime geçilmelidir.

Anal fissür tedavisinde uygulanan yöntemlerin de bazı riskleri vardır.

Olası riskler:

• Kanama
• Enfeksiyon veya apse gelişimi
• Geçici idrar yapma güçlüğü
• Gaz veya dışkı kontrolünde geçici ya da kalıcı sorunlar (özellikle kas kesilmesini içeren yöntemlerde)
• Fissürün iyileşmemesi veya tekrarlaması
• Botulinum toksin sonrası geçici gaz kontrolü sorunları

Riskler, uygulanan yönteme ve hastanın özelliklerine göre farklılık gösterir. Bu konular cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

İyileşme süresi, fissürün özelliklerine ve uygulanan tedaviye göre kişiden kişiye değişir. Ameliyattan sonra ağrı çoğu hastada zaman içinde belirgin olarak azalır. Uzun dönemde lifli beslenme, yeterli sıvı alımı ve kabızlığın önlenmesi, fissürün tekrarlamasını önlemeye yardımcı olabilir.