Rektum Kanseri

Rektum, kalın bağırsağın anüs ile birleşmeden önceki son bölümüdür ve dışkının depolandığı alandır. Rektum kanseri, bu bölümün iç yüzeyindeki hücrelerden gelişen kötü huylu bir tümördür. Kolon kanserinde olduğu gibi çoğunlukla polip adı verilen iyi huylu oluşumlardan zaman içinde gelişir.

Rektum, pelvis adı verilen dar kemik yapı içinde; mesane, üreme organları ve bu organların fonksiyonlarını sağlayan sinirlerle komşu olarak yer alır. Bu nedenle rektum kanserinin tedavisi, kolon kanserine göre bazı farklılıklar gösterir:

• Yerel evrelemede pelvik MR önemli bir yer tutar.
• Evreye bağlı olarak ameliyat öncesinde radyoterapi ve kemoterapi planlanabilir.
• Cerrahide, tümörün anüse uzaklığı ve makat kaslarıyla ilişkisi belirleyicidir.

Tedavi planı, genel cerrahi, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, radyoloji ve patoloji uzmanlarının katıldığı multidisipliner tümör konseyinde oluşturulur.

Rektum kanserinde görülebilecek belirtiler şunlardır:

• Makattan kanama veya dışkıda kan
• Dışkılama alışkanlığında değişiklik
• Dışkılama sonrasında tam boşalamama hissi
• Sık dışkılama isteği, dışkının incelmesi
• Makat bölgesinde ağrı veya baskı hissi
• Kansızlığa bağlı halsizlik ve yorgunluk
• Açıklanamayan kilo kaybı

Makattan kanama çoğu zaman hemoroid gibi iyi huylu nedenlere bağlıdır. Ancak yeni başlayan veya süren kanama ve dışkılama değişikliklerinde, özellikle ileri yaşta ya da ailede kolorektal kanser öyküsü olan kişilerde, altta yatan nedenin kolonoskopi ile araştırılması önemlidir.

Tanıda temel yöntem kolonoskopi ve alınan biyopsilerin patolojik incelemesidir. Muayenede parmakla rektal muayene de tümörün yerleşimi hakkında bilgi verebilir.

Evreleme için kullanılan yöntemler:

• Pelvik MR: Tümörün rektum duvarındaki derinliğini, çevre dokulara ve makat kaslarına olan ilişkisini ve bölgesel lenf bezlerini değerlendirir.
• Endoskopik veya endorektal ultrasonografi: Özellikle erken evre tümörlerde yardımcı olabilir.
• Göğüs ve karın bilgisayarlı tomografisi: Uzak organ yayılımını araştırır.
• CEA gibi tümör belirteçleri başlangıç değeri olarak ölçülür.

Kolonoskopi ile kalın bağırsağın tamamının incelenmesi, eşlik eden başka polip veya tümörlerin saptanması açısından da önemlidir.

Rektum kanserinde tedavi, evreleme sonuçlarına göre kişiye özel olarak planlanır.

• Erken evre tümörler: Doğrudan cerrahi uygulanabilir. Belirli özellikleri taşıyan çok erken tümörlerde, seçilmiş hastalarda makat yoluyla lokal eksizyon değerlendirilebilir.
• Lokal ileri tümörler: Ameliyat öncesinde kemoradyoterapi, kısa süreli radyoterapi ve/veya kemoterapiyi içeren neoadjuvan tedavi, tıbbi onkoloji ve radyasyon onkolojisi tarafından planlanabilir. Tedavinin ardından yeniden evreleme yapılır.
• Belirgin yanıt alınan hastalar: Neoadjuvan tedavi sonrası tümörün klinik olarak kaybolduğu seçilmiş hastalarda, çok yakın takibe dayalı ameliyatsız izlem stratejisi deneyimli merkezlerde değerlendirilebilir.
• Adjuvan tedavi: Ameliyat sonrası ek tedavi, patoloji sonucuna göre planlanır.
• Metastatik hastalık: Sistemik tedaviler ön plandadır; seçilmiş hastalarda cerrahi de tedavi planına dahil edilebilir.

Tüm kararlar multidisipliner tümör konseyinde verilir.

Cerrahi, uzak yayılımı olmayan rektum kanserlerinde tedavinin temel bileşenidir. Erken evre tümörlerde doğrudan, lokal ileri tümörlerde ise genellikle neoadjuvan tedavinin tamamlanması ve yeniden evreleme yapılmasının ardından planlanır.

Tümöre bağlı tıkanıklık veya ciddi kanama gibi durumlarda daha erken girişim gerekebilir; bu durumda bazen öncelikle geçici bir stoma açılarak diğer tedavilere zemin hazırlanır. Ameliyatın zamanlaması ve türü, multidisipliner tümör konseyinde hastanın ve hastalığın özelliklerine göre belirlenir.

Rektum kanseri cerrahisinin temel ilkesi total mezorektal eksizyondur (TME): rektum, çevresindeki yağ dokusu ve lenf bezleriyle birlikte, bu dokuyu saran zar bütünlüğü korunarak çıkarılır.

Tümörün yerleşimine göre farklı ameliyatlar uygulanabilir:

• Aşağı anterior rezeksiyon: Rektumun tümörlü bölümü çıkarılır ve kalın bağırsak, kalan rektuma ya da anal kanala bağlanır. Bağlantı yerinin iyileşmesini korumak amacıyla çoğu zaman geçici bir ileostomi açılır.
• Abdominoperineal rezeksiyon: Tümörün makat kaslarına çok yakın olduğu ya da bu kasları tuttuğu durumlarda rektum ve anüs birlikte çıkarılır; kalıcı kolostomi gerekir.
• Transanal lokal eksizyon: Seçilmiş erken evre tümörlerde makat yoluyla uygulanır.

Ameliyatlar açık, laparoskopik veya robotik olarak yapılabilir. Ayrıntılar için Rektum Cerrahisi sayfasına bakabilirsiniz.

Ameliyat öncesinde evreleme ve varsa neoadjuvan tedavi sonrası yeniden değerlendirme tamamlanır. Hastanın genel sağlık durumu, kansızlık ve beslenme durumu değerlendirilir.

Bu süreçte:

• Anestezi, kalp ve akciğer değerlendirmeleri yapılır.
• Cerrahi ekibin önerisine göre bağırsak hazırlığı uygulanır.
• Stoma açılması olasılığı varsa, stoma yeri önceden işaretlenir ve stoma bakımı konusunda bilgilendirme yapılır.
• Ameliyat sonrası dönemde görülebilecek dışkılama, idrar ve cinsel fonksiyon değişiklikleri konusunda bilgi verilir.

Ameliyat planı, stoma olasılığı ve beklentiler cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

Ameliyat sonrasında erken hareket, uygun olduğunda ağız yoluyla beslenmeye geçiş ve ağrı kontrolü iyileşmeyi destekler. Geçici ya da kalıcı stoma açılan hastalara stoma bakımı konusunda eğitim verilir.

Geçici ileostomi açılan hastalarda, bağlantı yerinin iyileştiğinin kontrol edilmesinin ardından uygun zamanda stomanın kapatılması planlanır. Stoma kapatıldıktan sonra sık dışkılama, ani dışkılama isteği veya dışkı kontrolünde güçlük gibi yakınmalar görülebilir; bu yakınmalar zaman içinde değişkenlik gösterebilir.

Patoloji sonucu tümör konseyinde değerlendirilir ve ek tedavi gereksinimi belirlenir. Ardından düzenli bir takip programı uygulanır.

Rektum kanseri cerrahisi, pelvisin karmaşık yapısı nedeniyle bazı özel riskler taşır.

Genel riskler: Kanama, enfeksiyon, anesteziye bağlı sorunlar, pıhtı oluşumu ve akciğer komplikasyonları.

Ameliyata özgü riskler:

• Bağlantı yerinden sızıntı (anastomoz kaçağı)
• Bağırsak hareketlerinin geçici olarak durması
• Stomaya bağlı sorunlar
• Abdominoperineal rezeksiyon sonrası makat bölgesindeki yarada iyileşme sorunları
• İdrar yapma ve cinsel fonksiyonlarda değişiklikler
• Aşağı anterior rezeksiyon sendromu olarak adlandırılan sık ve düzensiz dışkılama, dışkı kontrolünde güçlük

Bu riskler kişiye ve ameliyatın türüne göre farklılık gösterir; cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

İyileşme süreci; ameliyatın türüne, neoadjuvan tedavi alınıp alınmadığına, stoma varlığına ve hastanın genel durumuna göre kişiden kişiye değişir. Bağırsak fonksiyonlarının yeni duruma uyumu zaman alabilir; beslenme düzenlemeleri ve pelvik taban egzersizleri gibi destekleyici yaklaşımlar yarar sağlayabilir.

Günlük aktivitelere dönüş kademeli olarak planlanır. Ek tedavi gerekiyorsa zamanlaması iyileşmeye göre belirlenir. Uzun dönemde muayene, kan tetkikleri, görüntüleme ve kolonoskopiyi içeren düzenli takip önerilir.