Gastrointestinal Onkolojik Cerrahi

Gastrointestinal onkolojik cerrahi, sindirim sistemi organlarının iyi ve kötü huylu tümörlerinin cerrahi tedavisiyle ilgilenen alandır. Bu alan; özofagus (yemek borusu), mide, kolon, rektum, pankreas, safra kesesi, safra yolları ve karaciğer tümörlerini kapsar.

Kanser cerrahisinde temel amaç, tümörün çevresinde yeterli sağlıklı doku bırakılarak çıkarılması ve hastalığın yayılabileceği lenf düğümlerinin onkolojik ilkelere uygun şekilde çıkarılmasıdır. Ameliyatın ardından sindirim sisteminin devamlılığı, organların güvenli biçimde yeniden birleştirilmesiyle sağlanır.

Sindirim sistemi kanserlerinin tedavisi çoğu zaman tek bir yöntemle sınırlı değildir. Bazı hastalarda ameliyattan önce kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanarak tümörün küçültülmesi amaçlanabilir; bazı hastalarda ise ameliyat sonrasında ek tedavi gerekebilir. Bu nedenle tedavi planı; genel cerrahi, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, gastroenteroloji, radyoloji, nükleer tıp ve patoloji uzmanlarının birlikte değerlendirme yaptığı multidisipliner tümör konseyi yaklaşımıyla oluşturulur.

Ameliyat; hastalığın evresine, tümörün yerleşimine ve hastanın genel durumuna göre açık, laparoskopik veya robotik yöntemle yapılabilir.

Sindirim sistemi tümörleri erken dönemde belirti vermeyebilir ve bazen tarama ya da başka bir nedenle yapılan tetkikler sırasında fark edilebilir. Hekime başvurulmasına neden olabilecek bazı yakınmalar şunlardır:

• Yutma güçlüğü veya lokmanın takılması hissi
• Uzun süren hazımsızlık, erken doyma, iştahsızlık
• Açıklanamayan kilo kaybı
• Bağırsak alışkanlığında kalıcı değişiklik (ishal, kabızlık veya ikisinin dönüşümlü görülmesi)
• Makattan kanama, dışkıda kan veya siyah renkli dışkı
• Demir eksikliğine bağlı kansızlık
• Ciltte ve gözlerde sararma (sarılık), koyu renkli idrar
• Süregelen karın ağrısı

Tanı ve evreleme, tedavi planının temelini oluşturur. Kullanılan başlıca yöntemler:

• Endoskopi ve kolonoskopi: Yemek borusu, mide, kalın bağırsak ve rektumun içinin incelenmesini ve biyopsi alınmasını sağlar.
• Patolojik inceleme: Biyopsi örneklerinin incelenmesiyle kesin tanı konur ve tümörün tipi belirlenir.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Tümörün yaygınlığını ve uzak organlara yayılım olup olmadığını değerlendirmede kullanılır.
• Manyetik rezonans (MR): Özellikle rektum ve karaciğer tümörlerinde ayrıntılı değerlendirme sağlar.
• PET-BT: Seçilmiş hastalarda hastalığın yaygınlığını değerlendirmek için kullanılabilir.
• Endoskopik ultrasonografi (EUS): Yemek borusu, mide ve pankreas tümörlerinde tümörün derinliğinin ve çevre lenf düğümlerinin değerlendirilmesine yardımcı olur.
• Tümör belirteçleri: CEA ve CA 19-9 gibi kan testleri, tanı ve takipte yardımcı olarak kullanılabilir.

Bazı hastalarda evreleme amacıyla tanısal laparoskopi de uygulanabilir.

Sindirim sistemi kanserlerinde tedavi seçenekleri hastalığın türüne ve evresine göre değişir:

• Cerrahi tedavi: Tümörün ve bölgesel lenf düğümlerinin çıkarılması. Örnekler: Özofajektomi, Gastrektomi, Kolon rezeksiyonları, Rektum cerrahisi, Pankreas cerrahisi, Safra yolları cerrahisi, Karaciğer cerrahisi.
• Kemoterapi: Ameliyattan önce (neoadjuvan), ameliyattan sonra (adjuvan) veya ileri evre hastalıkta uygulanabilir.
• Radyoterapi: Özellikle rektum ve yemek borusu kanserlerinde, çoğunlukla kemoterapiyle birlikte ameliyat öncesinde kullanılabilir.
• Hedefe yönelik tedaviler ve immünoterapi: Tümörün özelliklerine göre tıbbi onkoloji tarafından değerlendirilir.
• Endoskopik tedaviler: Çok erken evrede saptanan bazı tümörler endoskopik yöntemlerle çıkarılabilir.

Hangi tedavilerin hangi sırayla uygulanacağı, multidisipliner değerlendirme sonucunda hastaya özel olarak belirlenir.

Cerrahi tedavi genellikle tümörün tamamen çıkarılabilir olduğu ve hastanın genel sağlık durumunun ameliyata uygun olduğu durumlarda gündeme gelir. Bazı hastalarda cerrahi ilk tedavi olarak planlanırken, bazılarında önce kemoterapi ve/veya radyoterapi uygulanır ve ameliyat sonrasında yapılır.

İleri evre hastalıkta cerrahi, tümöre bağlı bağırsak tıkanıklığı veya kanama gibi sorunları gidermek amacıyla da planlanabilir. Bazı durumlarda ise cerrahi uygun bir seçenek olmayabilir ve diğer tedavi yöntemleri öne çıkar. Her hasta için karar, hastalığın özellikleri ve hastanın tercihleri birlikte değerlendirilerek verilir.

Onkolojik ameliyatlar açık, laparoskopik veya robotik yöntemle yapılabilir. Yöntem ne olursa olsun şu ilkeler geçerlidir:

1. Tümörün sağlıklı doku sınırlarıyla (negatif cerrahi sınır) çıkarılması
2. Bölgesel lenf düğümlerinin uygun şekilde çıkarılması (lenfadenektomi)
3. Sindirim sisteminin devamlılığının güvenli biçimde yeniden sağlanması (anastomoz)
4. Gerekli durumlarda geçici veya kalıcı stoma açılması

Çevre organlara uzanan bazı tümörlerde, tümörle birlikte etkilenen komşu organ bölümlerinin de çıkarılması gerekebilir. Yöntem seçimi hastaya özeldir ve biri diğerinin her durumda yerine geçmez.

Ameliyat öncesi süreç, evreleme tetkiklerinin tamamlanması ve multidisipliner değerlendirmeyle başlar. Bu süreçte:

• Beslenme durumu değerlendirilir; kilo kaybı veya beslenme yetersizliği olan hastalarda beslenme desteği planlanabilir.
• Kalp, akciğer ve diğer eşlik eden hastalıklar değerlendirilir ve gerekirse tedavi düzenlenir.
• Fiziksel kondisyonun korunmasına yönelik yürüyüş gibi öneriler verilebilir.
• Kolon ve rektum ameliyatlarında bağırsak hazırlığı ve gerekirse stoma yeri işaretlemesi yapılır.
• Sigara kullanılıyorsa bırakılması önerilir.

Ameliyatın kapsamı, olası riskler ve alternatif tedaviler hasta ve yakınlarıyla ayrıntılı olarak konuşulur.

Ameliyat sonrasında erken hareket, uygun ağrı kontrolü ve beslenmeye kademeli geçiş, iyileşme sürecinin önemli parçalarıdır. Ameliyatın kapsamına göre bazı hastalarda kısa süreli yoğun bakım izlemi gerekebilir.

Çıkarılan dokunun patolojik incelemesi, hastalığın kesin evresini belirler. Bu sonuç, ameliyat sonrasında ek tedavi gerekip gerekmediğinin kararında temel rol oynar ve tıbbi onkoloji ile birlikte değerlendirilir.

Mide veya yemek borusu ameliyatı olan hastalarda beslenme düzeninde değişiklikler gerekebilir; stoma açılan hastalara stoma bakımı konusunda eğitim verilir.

Kanser ameliyatları, kapsamlarına bağlı olarak çeşitli riskler taşır. Genel riskler arasında kanama, enfeksiyon, akciğer komplikasyonları, pıhtı oluşumu ve anesteziye bağlı sorunlar sayılabilir.

Ameliyata özgü riskler şunları içerebilir:

• Organların birleştirildiği yerden kaçak (anastomoz kaçağı)
• Bağırsak hareketlerinin geçici olarak yavaşlaması
• Pankreas ameliyatlarında pankreas sıvısı kaçağı (pankreatik fistül)
• Mide ameliyatlarından sonra beslenme sorunları ve vitamin eksiklikleri
• Rektum ameliyatlarından sonra bağırsak, idrar veya cinsel fonksiyonlarda değişiklikler

Risklerin türü ve olasılığı ameliyata ve hastaya göre farklılık gösterir; cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

İyileşme süreci ameliyatın kapsamına, hastanın genel durumuna ve varsa ek tedavilere göre kişiden kişiye değişir. Ameliyat sonrası kemoterapi planlanan hastalarda tedavinin zamanlaması, iyileşme durumu dikkate alınarak belirlenir.

Tedavinin tamamlanmasından sonra düzenli takip önemlidir. Takip programı; muayene, kan tetkikleri (tümör belirteçleri dahil), görüntüleme yöntemleri ve gerekirse endoskopi veya kolonoskopiyi içerir. Takip aralıkları hastalığın türüne ve evresine göre belirlenir.