Anal Fistül

Anal fistül, makat kanalının iç yüzeyi ile makat çevresindeki cilt arasında oluşan, tünel şeklinde anormal bir bağlantıdır. Fistüllerin çoğu, makat kanalındaki küçük bezlerin iltihaplanması sonucu gelişen bir perianal apsenin ardından ortaya çıkar. Apse kendiliğinden ya da cerrahi olarak boşaltıldıktan sonra, bazı hastalarda iltihaplı kanal kalıcı hale gelerek fistüle dönüşür.

Fistüller, makat kaslarıyla (sfinkterlerle) olan ilişkilerine göre sınıflandırılır:

• İntersfinkterik fistül: İç ve dış makat kasları arasında seyreder.
• Transsfinkterik fistül: Dış makat kasının bir bölümünü geçer.
• Suprasfinkterik ve ekstrasfinkterik fistüller: Makat kaslarının üzerinden veya dışından seyreden daha karmaşık fistüllerdir.

Fistüller ayrıca basit ve karmaşık olarak da gruplanır. Kaslarla ilişkisi fazla olan, birden fazla kanalı bulunan, tekrarlayan veya Crohn hastalığı gibi bir hastalıkla ilişkili fistüller karmaşık olarak kabul edilir.

Anal fistülde görülebilecek belirtiler şunlardır:

• Makat çevresindeki küçük bir delikten tekrarlayan kanlı, iltihaplı veya sulu akıntı
• Makat çevresinde tekrarlayan şişlik ve ağrı; akıntı olduğunda rahatlama
• Çamaşırda lekelenme
• Makat çevresinde kaşıntı ve cilt tahrişi
• Akıntı yolunun tıkanması durumunda ateş ve apse belirtileri

Fistülün dış açıklığı, makat ağzının yakınında veya daha uzağında bulunabilir. Yakınmalar zaman zaman azalıp tekrarlayabilir; ancak fistüller kendiliğinden kalıcı olarak iyileşmez.

Anal fistül tanısında şu yöntemler kullanılır:

• Fizik muayene: Dış açıklığın yerinin belirlenmesi ve makat kanalının parmakla muayenesi
• Pelvik MR: Fistül kanalının seyrini, makat kaslarıyla ilişkisini, ek kanal veya apse varlığını ayrıntılı olarak gösterir. Özellikle karmaşık ve tekrarlayan fistüllerde ameliyat planlaması açısından önemlidir.
• Endoanal ultrasonografi: Fistül kanalının ve kaslarla ilişkisinin değerlendirilmesinde kullanılabilir.
• Anestezi altında muayene: Fistülün iç açıklığı ve kanalın seyri ameliyat sırasında kesin olarak belirlenir.

Tekrarlayan veya çok sayıda fistülü olan hastalarda, Crohn hastalığı gibi altta yatan durumlar açısından kolonoskopi ve ek incelemeler önerilebilir.

Anal fistül kendiliğinden kalıcı olarak iyileşmez; tedavisi cerrahidir. Antibiyotikler fistülü tedavi etmez; yalnızca eşlik eden iltihabın kontrolünde yardımcı olabilir.

Fistül tedavisinde iki temel hedef vardır:

1. Fistül kanalının iyileşmesini sağlamak ve tekrarlamasını önlemek
2. Makat kaslarını ve dışkı kontrolünü korumak

Bu iki hedef arasında denge kurmak, özellikle karmaşık fistüllerde önemlidir. Bu nedenle tek bir yöntem her hasta için uygun değildir; tedavi fistülün tipine, kaslarla ilişkisine ve hastanın özelliklerine göre kişiye özel olarak planlanır. Karmaşık fistüllerde birden fazla aşamalı tedavi gerekebilir.

Crohn hastalığına bağlı fistüllerde, cerrahi tedavi ilaç tedavisiyle birlikte ve gastroenteroloji ile iş birliği içinde planlanır.

Anal fistül tanısı konulan ve yakınmaları olan hastalarda genellikle cerrahi tedavi önerilir. Eşlik eden aktif bir apse varsa, öncelikle apsenin boşaltılması gerekir.

Ameliyatın zamanlaması ve yöntemi; fistülün tipi, kaslarla ilişkisi, önceki ameliyatlar, hastanın dışkı kontrolüne ilişkin durumu ve eşlik eden hastalıklar dikkate alınarak belirlenir. Crohn hastalığı olan hastalarda, bağırsaktaki iltihabın durumu da cerrahi kararında önemlidir.

Anal fistül tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler şunlardır:

• Fistülotomi: Fistül kanalının açılarak içten dışa doğru iyileşmesinin sağlanmasıdır. Makat kaslarını az miktarda içeren basit fistüllerde uygulanır.
• Seton uygulaması: Fistül kanalından geçirilen ince bir ip veya silikon bant ile kanalın drenajının sağlanması ya da kasın kontrollü olarak kesilmesidir. Karmaşık fistüllerde tek başına veya aşamalı tedavinin ilk basamağı olarak kullanılabilir.
• LIFT yöntemi: Fistül kanalının iç ve dış makat kasları arasındaki bölümünün bağlanıp kesilmesidir; kasların korunmasını amaçlar.
• İlerletme flebi: İç açıklığın sağlıklı bir doku ile kapatılmasıdır.
• Diğer kas koruyucu yöntemler: Fibrin yapıştırıcı, fistül tıkacı, lazer veya video yardımlı yöntemler seçilmiş hastalarda uygulanabilir; sonuçları hastadan hastaya değişkenlik gösterebilir.

Yöntem seçimi, fistülün özellikleri ve hastanın durumuna göre cerrahınızla birlikte yapılır.

Ameliyat öncesinde fizik muayene ve gerekli durumlarda pelvik MR ile fistülün seyri değerlendirilir. Aktif apse varsa önce boşaltılır. Dışkı kontrolüne ilişkin mevcut yakınmalar, önceki makat ameliyatları ve doğum öyküsü cerrahınıza bildirilmelidir.

Anestezi değerlendirmesi yapılır ve kullanılan ilaçlar gözden geçirilir. Ameliyat öncesinde basit bir lavman uygulanabilir. Uygulanacak yöntem, aşamalı tedavi olasılığı ve beklentiler cerrahınızla konuşulmalıdır.

Anal fistül ameliyatları çoğu zaman günübirlik olarak yapılabilir. Ameliyat sonrasında yara bölgesinden bir süre akıntı gelmesi beklenen bir durumdur.

Bu dönemde:

• Ilık oturma banyoları ve düzenli yıkama ile yara bölgesinin temiz tutulması önerilir.
• Kabızlığı önlemek için lifli beslenme ve yeterli sıvı alımı önemlidir.
• Ağrı kontrolü için önerilen ilaçlar kullanılır.
• Seton uygulanan hastalarda setonun bakımı ve kontrolleri konusunda bilgilendirme yapılır.

Kontrol muayenelerinde yara iyileşmesi takip edilir. Ateş, artan ağrı veya şişlik gibi durumlarda ekibinizle iletişime geçilmelidir.

Anal fistül cerrahisinin de bazı riskleri vardır.

Olası riskler:

• Kanama ve enfeksiyon
• Yara iyileşmesinde gecikme
• Fistülün tekrarlaması veya iyileşmemesi
• Gaz veya dışkı kontrolünde geçici ya da kalıcı sorunlar (özellikle kas kesilmesini içeren yöntemlerde)
• Geçici idrar yapma güçlüğü
• Karmaşık fistüllerde ek ameliyat gereksinimi

Kas koruyucu yöntemlerde dışkı kontrolüne ilişkin risk daha az olabilir; ancak bu yöntemlerde fistülün tekrarlama olasılığı dikkate alınmalıdır. Bu konular cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

İyileşme süresi; fistülün tipine, uygulanan yönteme ve yaranın büyüklüğüne göre kişiden kişiye değişir. Açık bırakılan yaraların içten dışa doğru iyileşmesi zaman alabilir. Aşamalı tedavi uygulanan hastalarda süreç daha uzun olabilir. Günlük aktivitelere dönüş, cerrahınızın önerileri doğrultusunda planlanır.