Kolorektal Cerrahi

Kalın bağırsak, ince bağırsağın sonundan başlayarak anüse kadar uzanan sindirim sistemi bölümüdür. Başlıca görevleri su ve tuzların emilmesi ile dışkının oluşturulması ve depolanmasıdır. Kalın bağırsağın büyük bölümü kolon, son kısmı ise rektum olarak adlandırılır. Rektum, leğen kemiği (pelvis) içinde, idrar kesesi ve üreme organlarına komşu dar bir alanda yer alır.

Kolorektal cerrahi, bu bölgenin cerrahi tedavi gerektirebilen hastalıklarıyla ilgilenir:

• Kolon kanseri ve rektum kanseri
• Endoskopik olarak çıkarılamayan polipler
• Divertiküler hastalık
• Crohn hastalığı ve ülseratif kolit gibi inflamatuvar bağırsak hastalıkları
• Hemoroid, fissür ve fistül gibi makat bölgesi hastalıkları (bkz. Proktoloji)

Bu hastalıkların tedavisinde gastroenteroloji, tıbbi onkoloji, radyasyon onkolojisi, radyoloji ve patoloji ile yakın iş birliği önemlidir. Özellikle rektum kanserinde tedavi planı çoğu zaman ameliyat öncesi tedavileri de içeren multidisipliner bir yaklaşımla oluşturulur.

Kolorektal ameliyatlar açık, laparoskopik veya robotik yöntemle yapılabilir; yöntem hastaya özel olarak belirlenir.

Kolorektal hastalıklar farklı yakınmalarla ortaya çıkabilir:

• Bağırsak alışkanlığında kalıcı değişiklik (yeni başlayan kabızlık veya ishal)
• Makattan kanama veya dışkıda kan
• Dışkılamadan sonra tam boşalamama hissi
• Karın ağrısı, kramp veya şişkinlik
• Demir eksikliğine bağlı kansızlık, halsizlik
• Açıklanamayan kilo kaybı
• Sol alt karında ağrı ve ateş (divertikülitte görülebilir)
• Uzun süren ishal, mukuslu veya kanlı dışkılama (inflamatuvar bağırsak hastalıklarında görülebilir)

Kolorektal hastalıkların tanısında kullanılan başlıca yöntemler:

• Kolonoskopi: Kalın bağırsağın tamamının incelenmesini, polip çıkarılmasını ve biyopsi alınmasını sağlayan temel yöntemdir.
• Rektoskopi / sigmoidoskopi: Rektum ve kalın bağırsağın son bölümünün incelenmesinde kullanılır.
• Bilgisayarlı tomografi (BT): Kanserin yaygınlığını değerlendirmede ve divertikülit gibi durumlarda kullanılır.
• Pelvik MR: Rektum kanserinde tümörün derinliğini, çevre dokularla ilişkisini ve lenf düğümlerini değerlendirmede önemlidir.
• Kan tetkikleri: Kan sayımı ve CEA gibi tümör belirteçleri değerlendirmeye katkı sağlar.
• Gaitada gizli kan testi: Taramada kullanılabilen bir testtir; pozitif sonuç kolonoskopi ile değerlendirilir.

Kanser tanısı konulan hastalarda evreleme tamamlandıktan sonra tedavi planı oluşturulur.

Kolon kanseri

Tedavinin temelini cerrahi oluşturur. Tümörlü bağırsak bölümü, lenf düğümleri ile birlikte çıkarılır (Kolon rezeksiyonları). Patoloji sonucuna göre ameliyat sonrasında kemoterapi önerilebilir.

Rektum kanseri

Hastalığın evresine göre bazı hastalarda ameliyattan önce radyoterapi ve/veya kemoterapi uygulanır. Ardından rektum cerrahisi planlanır. Tedavi planı multidisipliner olarak belirlenir.

Divertiküler hastalık

Hafif ataklar çoğunlukla diyet düzenlemesi ve gerektiğinde ilaç tedavisiyle yönetilir. Tekrarlayan ataklar veya apse, delinme, darlık, fistül gibi komplikasyonlarda cerrahi gündeme gelebilir.

İnflamatuvar bağırsak hastalıkları

Tedavinin temelini gastroenteroloji tarafından yürütülen ilaç tedavisi oluşturur. İlaç tedavisine yanıt alınamayan veya komplikasyon gelişen hastalarda cerrahi değerlendirilir.

Seçilmiş hastalarda robotik kolon cerrahisi veya robotik rektum cerrahisi değerlendirilebilir.

Kolorektal hastalıklarda cerrahi, şu durumlarda gündeme gelebilir:

• Kolon veya rektum kanseri tanısı konulması ve tümörün çıkarılabilir olması
• Endoskopik olarak güvenle çıkarılamayan polipler
• Tekrarlayan divertikülit atakları veya apse, delinme, darlık ve fistül gibi komplikasyonlar
• İlaç tedavisine yanıt vermeyen veya komplikasyon gelişen inflamatuvar bağırsak hastalıkları
• Bağırsak tıkanıklığı, delinme veya kontrol edilemeyen kanama gibi acil durumlar

Ameliyatın zamanlaması ve kapsamı, hastalığın özelliklerine ve hastanın genel sağlık durumuna göre belirlenir.

Kolorektal ameliyatlar, hastalığın yerleşimine göre farklı kapsamlarda yapılır:

• Sağ hemikolektomi: Kalın bağırsağın sağ bölümünün çıkarılması
• Sol hemikolektomi / sigmoid rezeksiyonu: Kalın bağırsağın sol bölümünün veya sigmoid kolonun çıkarılması
• Total veya subtotal kolektomi: Kalın bağırsağın tamamının veya büyük bölümünün çıkarılması
• Anterior / aşağı anterior rezeksiyon: Rektumun tümörlü bölümünün çıkarılarak bağırsağın yeniden birleştirilmesi. Rektum kanserinde rektumu çevreleyen yağlı doku ve lenf düğümleri bütün halinde çıkarılır (total mezorektal eksizyon).
• Abdominoperineal rezeksiyon: Anüse çok yakın yerleşimli bazı tümörlerde rektum ve anüsün birlikte çıkarılması; bu durumda kalıcı stoma gerekir.

Bazı ameliyatlarda, bağırsak bağlantısının iyileşmesini desteklemek amacıyla geçici bir stoma (karın duvarına açılan bağırsak ağzı) açılabilir. Geçici stomalar genellikle daha sonra planlanan küçük bir ameliyatla kapatılır.

Ameliyat öncesinde kolonoskopi, görüntüleme ve kan tetkikleri tamamlanır; genel sağlık durumu ve anestezi uygunluğu değerlendirilir.

• Cerrahi ekibin önerisine göre bağırsak hazırlığı yapılabilir.
• Stoma açılma olasılığı olan hastalarda, uygun stoma yeri ameliyat öncesinde işaretlenir ve hastaya stoma hakkında bilgi verilir.
• Beslenme durumu değerlendirilir; gerekirse beslenme desteği planlanır.
• Kullanılan ilaçlar, özellikle kan sulandırıcılar, cerrahi ekiple paylaşılmalıdır.
• Sigara kullanılıyorsa bırakılması önerilir.

Ameliyat sonrasında erken hareket teşvik edilir ve ağrı kontrolü sağlanır. Uygun hastalarda ağızdan beslenmeye erken dönemde, kademeli olarak başlanabilir. Bağırsak hareketlerinin geri dönüşü, gaz ve dışkı çıkışı takip edilir.

Stoma açılan hastalara, stoma bakımı ve torba değişimi konusunda eğitim verilir. Çıkarılan dokunun patoloji sonucu, ameliyat sonrasında ek tedavi gerekip gerekmediğinin belirlenmesinde kullanılır.

Taburculuk zamanı; beslenme, bağırsak fonksiyonları ve genel durum değerlendirilerek belirlenir ve kişiden kişiye değişir.

Kolorektal ameliyatların genel riskleri arasında kanama, yara ve karın içi enfeksiyonu, pıhtı oluşumu ve anesteziye bağlı sorunlar bulunur. Ameliyata özgü riskler şunları içerebilir:

• Bağırsak bağlantı yerinden kaçak (anastomoz kaçağı)
• Bağırsak hareketlerinin geçici olarak yavaşlaması (ileus)
• Çevre organ yaralanması (idrar kanalı, idrar kesesi gibi)
• Stoma ile ilgili sorunlar
• Rektum ameliyatlarından sonra dışkılama sıklığında artış, sıkışma hissi gibi bağırsak fonksiyon değişiklikleri
• Rektum ameliyatlarından sonra idrar ve cinsel fonksiyonlarda değişiklikler

Risklerin olasılığı ameliyata ve hastaya göre değişir; cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

İyileşme süreci ameliyatın kapsamına, stoma açılıp açılmamasına ve hastanın genel durumuna göre kişiden kişiye değişir. Beslenme düzeni ve bağırsak alışkanlıkları zaman içinde yeniden dengelenir; özellikle rektum ameliyatlarından sonra bu uyum süreci daha uzun sürebilir.

Ağır kaldırma, egzersiz ve işe dönüş konusunda cerrahi ekibin önerilerine uyulmalıdır. Kanser tedavisi görenlerde takip; muayene, kan tetkikleri, görüntüleme ve kolonoskopi ile belirli aralıklarla sürdürülür.