Rektal Prolapsus

Rektal prolapsus, rektumun makat kanalından dışarı doğru sarkmasıdır. Başlangıçta yalnızca dışkılama sırasında ortaya çıkıp kendiliğinden geri dönebilir; zamanla daha sık ve kolay sarkabilir, elle geri itilmesi gerekebilir ya da sürekli dışarıda kalabilir.

Farklı biçimleri vardır:

• Tam kat rektal prolapsus: Rektum duvarının tüm katlarının dışarı sarkmasıdır; halka şeklinde katlantılar görülür.
• Mukozal prolapsus: Yalnızca rektumun iç tabakasının sarkmasıdır; ileri derecede hemoroidlerle karışabilir.
• İç (gizli) prolapsus: Rektumun kendi içine katlanması, ancak makattan dışarı çıkmamasıdır.

Rektal prolapsus, özellikle ileri yaştaki kadınlarda daha sık görülür. Gelişiminde şu etkenler rol oynayabilir:

• Kronik kabızlık ve uzun süreli ıkınma
• Pelvik taban kaslarında zayıflık
• Doğumlar
• İleri yaş
• Bazı nörolojik hastalıklar

Rektal prolapsusta görülebilecek belirtiler şunlardır:

• Dışkılama sırasında, ıkınırken, öksürürken veya ayakta dururken makattan dışarı çıkan kitle
• Makattan mukus (sümüksü) akıntı ve çamaşırda lekelenme
• Makattan kanama
• Gaz ve dışkı kaçırma
• Kabızlık, tam boşalamama hissi veya dışkılamada güçlük
• Makat bölgesinde rahatsızlık ve basınç hissi

Bu belirtiler, yaşam kalitesini ve sosyal yaşamı belirgin şekilde etkileyebilir.

Rektal prolapsus tanısı çoğu zaman fizik muayene ile konur. Prolapsusun muayene sırasında görülebilmesi için hastanın ıkınması istenebilir; bazı durumlarda muayene oturur pozisyonda yapılabilir.

Tedavi planlaması için şu incelemeler yapılabilir:

• Kolonoskopi: Kalın bağırsakta eşlik eden polip, tümör veya başka bir hastalık olup olmadığının değerlendirilmesi
• Defekografi (MR veya floroskopik): Dışkılama sırasında rektum ve pelvik taban hareketlerinin değerlendirilmesi; iç prolapsus ve eşlik eden pelvik taban sorunlarının saptanması
• Anorektal manometri: Makat kaslarının gücünün ve dışkı kontrolünün değerlendirilmesi
• Kalın bağırsak geçiş süresi incelemeleri: Belirgin kabızlığı olan hastalarda

Kadın hastalarda mesane ve rahim sarkması gibi eşlik eden pelvik taban sorunları da değerlendirilir; gerekli durumlarda ilgili uzmanlık alanlarıyla birlikte çalışılır.

Tam kat rektal prolapsusun kalıcı tedavisi genellikle cerrahidir.

Ameliyatsız yöntemler, cerrahi uygun olmayan hastalarda ya da ameliyat öncesi dönemde yakınmaları hafifletmek amacıyla kullanılabilir:

• Liften zengin beslenme, yeterli sıvı alımı ve dışkı düzenleyiciler
• Kabızlığın tedavisi ve ıkınmaktan kaçınma
• Pelvik taban egzersizleri ve biofeedback tedavisi

Mukozal prolapsus ve iç prolapsusun tedavisi farklılık gösterebilir; bu durumlarda öncelikle ameliyatsız yöntemler değerlendirilir.

Cerrahi yöntem seçiminde hastanın yaşı, genel sağlık durumu, kabızlık veya dışkı kaçırma yakınmaları ve önceki ameliyatlar dikkate alınır.

Cerrahi tedavi genellikle şu durumlarda gündeme gelir:

• Tam kat rektal prolapsus
• Yaşam kalitesini bozan sık sarkma, akıntı, kanama veya dışkı kaçırma
• Elle geri itilmesi gereken veya sürekli dışarıda kalan prolapsus
• Geri itilemeyen ve dolaşımı bozulan prolapsus (acil durum)

Ameliyatın zamanlaması ve yöntemi, hastanın genel durumu ve yakınmaları birlikte değerlendirilerek belirlenir. Prolapsusun uzun süre tedavisiz kalması, makat kaslarında zayıflamaya ve dışkı kontrolünde kötüleşmeye yol açabilir.

Rektal prolapsus cerrahisinde iki ana yaklaşım vardır:

Karın yoluyla yapılan ameliyatlar

• Rektopeksi: Rektumun serbestleştirilerek dikişlerle veya yama yardımıyla sakrum kemiğine ya da pelvik yapılara sabitlenmesidir.
• Ventral mesh rektopeksi: Rektumun ön yüzüne yerleştirilen bir yama ile sabitlenmesidir; rektumun arka yüzündeki sinirlerin korunmasını amaçlar.
• Rezeksiyon rektopeksi: Belirgin kabızlığı olan seçilmiş hastalarda, sigmoid kolonun bir bölümünün çıkarılmasıyla birlikte rektopeksi uygulanabilir.

Karın yoluyla yapılan ameliyatlar, uygun hastalarda laparoskopik veya robotik olarak yapılabilir.

Makat yoluyla yapılan ameliyatlar

• Delorme ameliyatı: Sarkan rektumun iç tabakasının çıkarılması ve kas tabakasının katlanarak dikilmesidir.
• Perineal rektosigmoidektomi (Altemeier ameliyatı): Sarkan rektum ve sigmoid kolon bölümünün makat yoluyla çıkarılmasıdır.

Makat yoluyla yapılan ameliyatlar, genel anestezi riski yüksek olan hastalarda tercih edilebilir. Yöntem seçimi, hastanın özelliklerine göre kişiye özel olarak yapılır.

Ameliyat öncesinde muayene ve gerekli incelemelerle prolapsusun tipi, eşlik eden pelvik taban sorunları ve bağırsak fonksiyonları değerlendirilir. Kolonoskopi ile kalın bağırsak incelenir.

Anestezi değerlendirmesi yapılır ve kullanılan ilaçlar gözden geçirilir. Cerrahi ekibin önerisine göre bağırsak hazırlığı uygulanabilir. Kabızlık ve dışkı kaçırma yakınmaları, ameliyattan beklentiler ve olası sonuçlar cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

Ameliyat sonrasında erken dönemde hareket etmek ve uygun olduğunda ağız yoluyla beslenmeye başlamak iyileşmeyi destekler.

Bu dönemde:

• Kabızlığı önlemek için lifli beslenme, yeterli sıvı alımı ve gerekirse dışkı düzenleyiciler önerilir.
• Dışkılama sırasında ıkınmaktan kaçınılmalıdır.
• Ağır kaldırma gibi karın içi basıncını artıran aktivitelere dönüş cerrahınızın önerileri doğrultusunda planlanır.
• Pelvik taban egzersizleri, dışkı kontrolünün desteklenmesine yardımcı olabilir.

Kontrol muayenelerinde bağırsak fonksiyonları ve prolapsusun durumu değerlendirilir.

Rektal prolapsus cerrahisinin de her cerrahi girişim gibi bazı riskleri vardır.

Genel riskler: Kanama, enfeksiyon, anesteziye bağlı sorunlar ve pıhtı oluşumu.

Ameliyata özgü riskler:

• Prolapsusun tekrarlaması
• Kabızlığın ortaya çıkması veya artması
• Dışkı kontrolüne ilişkin yakınmaların sürmesi
• Yama kullanılan yöntemlerde yamaya bağlı sorunlar
• Bağırsak çıkarılan yöntemlerde bağlantı yerinden sızıntı
• İdrar ve cinsel fonksiyonlarda değişiklikler

Riskler, uygulanan yönteme ve hastanın özelliklerine göre farklılık gösterir. Bu konular cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

İyileşme süresi, uygulanan yönteme ve hastanın genel durumuna göre kişiden kişiye değişir. Bağırsak fonksiyonlarının düzene girmesi ve dışkı kontrolündeki değişikliklerin netleşmesi zaman alabilir. Uzun dönemde kabızlığın önlenmesi ve pelvik taban egzersizleri, sonuçların korunmasına katkı sağlayabilir. Düzenli kontrol muayenelerine gidilmesi önerilir.