Pankreas Cerrahisi

Pankreas, midenin arkasında yer alan; sindirim enzimleri ve insülin gibi hormonlar üreten bir organdır. Baş, gövde ve kuyruk olmak üzere bölümlere ayrılır. Pankreas başı; onikiparmak bağırsağı, safra kanalı ve büyük damarlarla yakın komşuluk içindedir.

Pankreas cerrahisinin başlıca türleri şunlardır:

• Pankreatikoduodenektomi (Whipple ameliyatı): Pankreas başı, onikiparmak bağırsağı, safra kesesi ve safra kanalının bir bölümü çıkarılır; ardından pankreas, safra kanalı ve mide ya da bağırsak yeniden birleştirilir.
• Distal pankreatektomi: Pankreasın gövde ve/veya kuyruk bölümü çıkarılır; çoğu zaman dalak da birlikte alınır.
• Total pankreatektomi: Pankreasın tamamının çıkarılmasıdır; seçilmiş durumlarda uygulanır.
• Santral pankreatektomi ve enükleasyon: Bazı küçük iyi huylu tümörlerde uygulanabilen, dokuyu daha fazla korumaya yönelik ameliyatlardır.

Pankreas ameliyatları teknik açıdan kapsamlıdır. Ameliyat kararı; hastalığın türü ve evresi, damarlarla ilişkisi ve hastanın genel durumu dikkate alınarak multidisipliner olarak verilir.

Pankreas cerrahisi başlıca şu durumlarda değerlendirilir:

• Pankreas kanseri
• Nöroendokrin tümörler ve kistik tümörler gibi pankreas tümörleri
• Safra kanalının alt ucu, ampulla ve onikiparmak bağırsağı tümörleri
• Kronik pankreatitin bazı komplikasyonları ve diğer tedavilere yanıt vermeyen ağrı gibi seçilmiş durumlar

Pankreastaki her kist ameliyat gerektirmez; birçok kist düzenli takip ile izlenebilir. Ameliyat kararı, kistin veya tümörün özelliklerine göre verilir.

Pankreas ameliyatı öncesinde ayrıntılı değerlendirme yapılır:

• Pankreas protokollü bilgisayarlı tomografi: Tümörün boyutu ve özellikle büyük damarlarla ilişkisi değerlendirilir.
• MR ve MR kolanjiyopankreatografi: Kistik lezyonlar ve kanal yapıları hakkında bilgi verir.
• Endoskopik ultrasonografi ve biyopsi: Doku tanısı ve lezyonun ayrıntılı incelemesi için yapılabilir.
• ERCP: Safra yolu tıkanıklığı olan seçilmiş hastalarda stent yerleştirmek amacıyla uygulanabilir.
• Kan tetkikleri ve tümör belirteçleri
• Beslenme, kalp-akciğer ve anestezi değerlendirmesi

Sonuçlar multidisipliner tümör konseyinde değerlendirilir. Bazı hastalarda ameliyattan önce kemoterapi uygulanabilir.

Pankreas ameliyatları genel anestezi altında yapılır. Whipple ameliyatının genel adımları şöyledir:

1. Karın boşluğuna ulaşılır ve hastalığın yaygınlığı değerlendirilir.
2. Tümörün büyük damarlarla ilişkisi incelenir.
3. Pankreas başı, onikiparmak bağırsağı, safra kesesi ve safra kanalının alt bölümü çevre lenf bezleriyle birlikte çıkarılır.
4. Kalan pankreas, safra kanalı ve mide ya da ince bağırsak arasında yeni bağlantılar oluşturulur.
5. Karın içine dren yerleştirilir.

Distal pankreatektomide pankreasın gövde ve kuyruk bölümü çıkarılır ve kalan pankreasın kesik ucu kapatılır. Bazı hastalarda dalağın korunması mümkün olabilir; bu karar hastalığın niteliğine göre verilir.

Pankreas kanserinde cerrahi, uygun hastalarda tedavinin önemli bir parçasıdır. Hastalığın ameliyatla çıkarılabilir olup olmadığı, özellikle büyük damarlarla ilişkisine göre belirlenir. Sınırda çıkarılabilir tümörlerde veya bazı durumlarda önce kemoterapi uygulanıp ardından ameliyat planlanabilir.

Kistik tümörlerde ameliyat kararı, kistin türü, büyüklüğü, büyüme hızı ve kanser riskini düşündüren özelliklere göre verilir. Nöroendokrin tümörlerde de tümörün boyutu ve özellikleri belirleyicidir.

Uzak organlara yayılmış pankreas kanserinde cerrahi genellikle ilk seçenek değildir. Karar her hasta için multidisipliner olarak verilir.

Pankreas ameliyatları şu yaklaşımlarla yapılabilir:

• Açık cerrahi: Pankreas ameliyatlarında, özellikle Whipple ameliyatında yaygın olarak kullanılan yaklaşımdır.
• Laparoskopik cerrahi: Özellikle distal pankreatektomi ve enükleasyon gibi ameliyatlarda seçilmiş hastalarda uygulanabilir.
• Robotik cerrahi: Uygun hastalarda ve deneyimli merkezlerde distal pankreatektomi ve seçilmiş Whipple ameliyatlarında değerlendirilebilir.

Yöntem seçimi; tümörün yeri, büyüklüğü, damarlarla ilişkisi, hastanın vücut yapısı ve genel durumuna göre yapılır. Minimal invaziv yöntemler her pankreas ameliyatı için uygun değildir.

Pankreas ameliyatı öncesinde cerrahınız ameliyatın kapsamını, olası riskleri, ameliyat sonrası süreci ve alternatifleri sizinle ayrıntılı olarak konuşur.

Hazırlık sürecinde genellikle:

• Beslenme durumu değerlendirilir ve gerekirse beslenme desteği verilir
• Sarılık varsa, seçilmiş hastalarda safra drenajı yapılabilir
• Kan şekeri değerlendirilir
• Kan sulandırıcılar dahil ilaçlar gözden geçirilir
• Sigaranın ve alkolün bırakılması önerilir
• Kalp ve akciğer değerlendirmesi yapılır

Dalağın çıkarılma olasılığı varsa, ameliyattan önce bazı aşıların yapılması önerilebilir.

Pankreas ameliyatından sonra hastalar yakından izlenir; bazı hastalar ilk dönemde yoğun bakımda takip edilebilir. Ağrı kontrolü, sıvı dengesi, kan şekeri ve dren sıvısının özellikleri düzenli olarak değerlendirilir.

Erken dönemde hareket etmek ve solunum egzersizleri önerilir. Beslenmeye hastanın durumuna göre kademeli olarak başlanır. Mide boşalmasında gecikme görülebilir; bu durumda beslenmeye geçiş daha yavaş olabilir.

Hastanede kalış süresi kişiden kişiye değişir. Taburculuk sonrasında patoloji sonucu değerlendirilir; kanser hastalarında ek tedavi ihtiyacı multidisipliner olarak belirlenir.

Pankreas ameliyatları büyük ameliyatlardır ve önemli riskler taşıyabilir.

• Pankreas fistülü: Pankreas bağlantı yerinden veya kesik yüzeyden pankreas sıvısı sızmasıdır.
• Mide boşalmasında gecikme
• Kanama
• Karın içinde apse veya enfeksiyon
• Safra kaçağı
• Akciğer komplikasyonları ve pıhtı oluşumu
• Uzun dönemde: Şeker hastalığı gelişmesi veya kötüleşmesi ve sindirim enzimi eksikliğine bağlı yağlı dışkı, gaz ve kilo kaybı
• Dalak çıkarılmışsa enfeksiyonlara karşı duyarlılık artışı

Bu komplikasyonların bir kısmı ek girişim gerektirebilir. Kişisel risklerinizin cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulması önemlidir.

Pankreas ameliyatından sonra iyileşme kişiden kişiye değişir ve genellikle zaman alan bir süreçtir.

Bu süreçte:

• Az ve sık öğünlerle beslenme
• Gerekirse pankreas enzimi takviyesi
• Kan şekerinin takibi ve gerekirse tedavisi
• Diyetisyen desteği ve kilo takibi
• Aktivitenin kademeli olarak artırılması

önerilir. Dalağı çıkarılan hastalarda aşılar ve enfeksiyon belirtilerine dikkat önemlidir. Ateş, artan karın ağrısı, kusma, sarılık veya yağlı dışkı gibi durumlarda sağlık ekibinize başvurmalısınız. Kanser hastalarında düzenli onkolojik takip gereklidir.