Heller Miyotomi

Akalazya, yemek borusunun hareket fonksiyonunu etkileyen bir hastalıktır. Bu hastalıkta yemek borusunun alt ucundaki kas halkası (alt özofagus sfinkteri) yutma sırasında yeterince gevşemez ve yemek borusunun normal kasılma dalgaları bozulur. Sonuç olarak katı ve sıvı gıdaların geçişinde güçlük, geri gelme, göğüs ağrısı ve kilo kaybı gibi şikâyetler ortaya çıkabilir.

Akalazyanın nedenini ortadan kaldıran bir tedavi bulunmamaktadır; tedavilerin amacı yemek borusundan mideye geçişi kolaylaştırmaktır. Bu amaçla balon dilatasyonu, endoskopik miyotomi (POEM) ve cerrahi miyotomi gibi seçenekler kullanılır.

Heller miyotomide yemek borusunun alt ucu ile midenin üst kısmındaki kas lifleri, iç tabakaya zarar vermeden kesilir. Kas halkasının gevşetilmesi sonrası reflü gelişebileceğinden, ameliyata çoğunlukla kısmi bir fundoplikasyon eklenir. Hangi tedavinin uygun olduğu hastalığın alt tipi, hastanın yaşı ve genel durumu ile önceki tedavilere göre belirlenir.

Heller miyotomi başlıca şu durumlarda değerlendirilir:

• Tanısı manometri gibi tetkiklerle doğrulanmış akalazya hastaları
• Balon dilatasyonu veya diğer tedavilerden sonra şikâyetleri tekrarlayan hastalar
• Akalazyanın alt tipi ve hasta özellikleri açısından cerrahinin uygun görüldüğü durumlar

Çok ileri evrede yemek borusu belirgin şekilde genişlemiş ve şekli bozulmuşsa, miyotominin yeterli olmayabileceği ve farklı cerrahi seçeneklerin konuşulması gerekebileceği durumlar olabilir. Genel sağlık durumu cerrahiyi riskli kılan hastalarda daha az girişimsel seçenekler ön plana çıkabilir.

Akalazya tanısının kesinleştirilmesi ve diğer hastalıkların dışlanması tedavi planlaması açısından önemlidir. Bu amaçla şu tetkikler yapılabilir:

• Özofagus manometrisi (tercihen yüksek çözünürlüklü): Tanıda temel incelemedir ve akalazyanın alt tipini belirlemeye yardımcı olur.
• Baryumlu özofagus grafisi: Yemek borusunun genişliği, şekli ve boşalma durumu değerlendirilir.
• Üst gastrointestinal endoskopi: Yemek borusu ve mide girişindeki başka nedenlerin, özellikle tümörlerin dışlanması için yapılır.
• Gerekirse bilgisayarlı tomografi veya endoskopik ultrasonografi
• Anestezi değerlendirmesi

Akalazyayı taklit edebilen durumların (psödoakalazya) ayırt edilmesi özellikle önemlidir.

Heller miyotomi genel anestezi altında, çoğunlukla laparoskopik veya robotik yöntemle yapılır. Genel adımlar şunlardır:

1. Karın duvarındaki küçük kesilerden kamera ve aletler yerleştirilir.
2. Yemek borusunun alt ucu ve midenin üst bölümü çevre dokulardan serbestleştirilir.
3. Yemek borusunun alt ucundan başlayarak midenin üst kısmına uzanan bölgede dış kas lifleri, iç tabaka (mukoza) korunarak kesilir.
4. Mukozada yaralanma olup olmadığı kontrol edilir.
5. Reflüyü azaltmak amacıyla çoğunlukla kısmi fundoplikasyon (örneğin Dor veya Toupet) eklenir.

Ameliyat sırasında güvenlik gerektirdiğinde açık yönteme geçilebilir.

Akalazya tanısı konulan hastalarda tedavi seçimi; hastanın yaşı, genel sağlık durumu, akalazyanın alt tipi, önceki tedaviler ve hastanın tercihi dikkate alınarak yapılır. Heller miyotomi, uygun hastalarda başlangıç tedavisi olarak da, balon dilatasyonu gibi tedavilerden sonra şikâyetler tekrarladığında da gündeme gelebilir.

Endoskopik miyotomi (POEM) ve balon dilatasyonu da yerleşik seçeneklerdir. Her yöntemin avantaj ve sınırlılıkları farklıdır; örneğin reflü gelişme olasılığı ve tekrar tedavi gereksinimi yöntemler arasında farklılık gösterebilir. Karar, gastroenteroloji ve cerrahi ekiplerinin birlikte değerlendirmesiyle verilmelidir.

Akalazyada kullanılan başlıca girişimsel yöntemler şunlardır:

• Laparoskopik Heller miyotomi ve kısmi fundoplikasyon: Cerrahi tedavide yaygın olarak kullanılan yaklaşımdır.
• Robotik Heller miyotomi: Uygun hastalarda seçeneklerden biri olarak değerlendirilebilir.
• Açık cerrahi: Günümüzde seyrek olarak, özel durumlarda uygulanır.
• Endoskopik miyotomi (POEM): Kesi yapılmadan, endoskopla yemek borusunun iç yüzeyinden yapılan miyotomidir.
• Pnömatik balon dilatasyonu: Endoskopik olarak uygulanan, kas halkasını germeyi amaçlayan bir yöntemdir.

Yöntem seçimi kişisel değerlendirmeye göre yapılır; tek bir yöntem her hasta için doğru seçenek değildir.

Ameliyat öncesinde cerrahınız, ameliyatın amacını, akalazyanın tamamen ortadan kalkmayacağını, olası riskleri ve alternatif tedavileri sizinle konuşur.

Hazırlık sürecinde genellikle:

• Yemek borusunda gıda birikimi olabileceğinden, ameliyattan önce bir süre yalnızca sıvı gıdalarla beslenmeniz istenebilir
• Anestezi sırasında aspirasyon riskini azaltmak için açlık talimatlarına dikkatle uyulması gerekir
• Kilo kaybı olan hastalarda beslenme durumu değerlendirilir
• Kullanılan ilaçlar gözden geçirilir

Talimatların size özel olarak verileceğini ve bunlara uymanın önemli olduğunu unutmayın.

Ameliyattan sonra hastalar erken dönemde hareket etmeye teşvik edilir. Bazı merkezlerde ağızdan beslenmeye başlamadan önce kontrol grafisi çekilebilir.

Beslenmeye sıvı gıdalarla başlanır ve cerrahi ekibin önerisine göre kademeli olarak yumuşak ve normal gıdalara geçilir. Erken dönemde yutma sırasında hafif rahatsızlık hissi olabilir.

Hastanede kalış süresi kişiden kişiye değişir. Taburculukta beslenme, aktivite ve kontrol görüşmeleri ile ilgili bilgi verilir.

Heller miyotominin de her ameliyat gibi riskleri vardır.

Genel riskler: anesteziye bağlı sorunlar, kanama, enfeksiyon ve pıhtı oluşumu.

Ameliyata özgü riskler:

• Miyotomi sırasında yemek borusu veya mide iç tabakasında yırtılma; genellikle ameliyat sırasında fark edilerek onarılır
• Ameliyat sonrasında reflü gelişmesi
• Yutma güçlüğünün devam etmesi veya zamanla tekrarlaması
• Dalak veya çevre dokularda yaralanma
• Göğüs boşluğuna hava kaçması

Şikâyetlerin tekrarlaması halinde balon dilatasyonu veya başka tedaviler gerekebilir. Risklerin kişisel durumunuza göre cerrahınızla konuşulması önerilir.

İyileşme süreci kişiden kişiye değişir. Birçok hastada yutma şikâyetlerinde iyileşme görülebilir; ancak akalazya kronik bir hastalıktır ve yemek borusunun hareket bozukluğu tamamen düzelmez.

Bu nedenle:

• Yemeklerin iyi çiğnenmesi ve yavaş yenmesi
• Yemek sırasında ve sonrasında dik durulması
• Reflü belirtilerine dikkat edilmesi
• Düzenli kontrollerin sürdürülmesi

önerilir. Uzun dönemde reflü veya yutma güçlüğünün tekrarlaması açısından takip önemlidir. Akalazya hastalarında gastroenteroloji ile birlikte periyodik değerlendirme yapılması önerilebilir.