Akalazya

Akalazya, yemek borusunun hareket (motilite) bozukluklarından biridir. Sağlıklı bir yemek borusunda yutkunma sırasında düzenli kasılma dalgaları oluşur ve alt uçtaki kapak kası (alt özofagus sfinkteri) gevşeyerek yiyeceklerin mideye geçmesine izin verir. Akalazyada ise:

• Alt özofagus sfinkteri yutkunma sırasında yeterince gevşeyemez.
• Yemek borusu gövdesindeki düzenli kasılma hareketi kaybolur.

Bu durum, yiyeceklerin yemek borusunda birikmesine ve zamanla yemek borusunun genişlemesine yol açabilir.

Hastalığın nedeni tam olarak bilinmemektedir; yemek borusu duvarındaki sinir hücrelerinin kaybı ile ilişkili olduğu kabul edilir. Akalazya kronik bir hastalıktır. Mevcut tedaviler sinir hasarını geri döndürmez; alt uçtaki direnci azaltarak yutmayı kolaylaştırmayı ve yakınmaları hafifletmeyi amaçlar.

Akalazyanın belirtileri genellikle yavaş ilerler:

• Hem katı hem de sıvı gıdalarda yutma güçlüğü
• Sindirilmemiş yiyeceklerin ve tükürüğün geri gelmesi, özellikle yatarken
• Göğüs ağrısı veya göğüste baskı hissi
• İstemsiz kilo kaybı
• Gece öksürüğü ve geri gelen içeriğin akciğere kaçmasına bağlı tekrarlayan akciğer enfeksiyonları
• Yemek yerken lokmaları geçirmek için sık su içme ihtiyacı

Bu yakınmalar reflü ile karışabilir. Reflü tedavisine rağmen yakınmaları süren ve yutma güçlüğü yaşayan kişilerde akalazya da akla gelmelidir.

Akalazya tanısında şu tetkikler kullanılır:

• Yüksek çözünürlüklü özofagus manometrisi: Tanıda temel testtir. Alt özofagus sfinkterinin gevşeme bozukluğunu ve yemek borusu gövdesindeki kasılma örüntüsünü gösterir. Akalazyanın alt tipleri de bu testle belirlenir; alt tip, tedavi seçiminde yol gösterici olabilir.
• Baryumlu özofagus grafisi: Yemek borusunun genişlemesini, alt uçtaki daralmayı ve baryumun mideye geçişindeki gecikmeyi gösterir.
• Üst gastrointestinal endoskopi: Benzer yakınmalara yol açabilecek tümör gibi başka nedenlerin dışlanması için mutlaka yapılmalıdır.

Gerekli durumlarda bilgisayarlı tomografi veya endoskopik ultrasonografi ile ek değerlendirme yapılabilir.

Akalazyada kullanılan başlıca tedavi yöntemleri şunlardır:

• Pnömatik balon dilatasyonu: Endoskopik olarak alt uçtaki kasın bir balon yardımıyla genişletilmesidir. Zaman içinde tekrarlanması gerekebilir.
• Laparoskopik Heller miyotomi: Alt uçtaki kas liflerinin cerrahi olarak kesilmesidir; genellikle reflüyü önlemek için kısmi fundoplikasyon ile birlikte uygulanır.
• POEM (peroral endoskopik miyotomi): Kas liflerinin ağız yoluyla, endoskopik olarak kesilmesidir.
• Botulinum toksin enjeksiyonu: Etkisi geçicidir; genellikle diğer tedavilere uygun olmayan hastalarda tercih edilir.
• İlaç tedavisi: Etkisi sınırlıdır ve genellikle geçici çözüm olarak kullanılır.

Tedavi seçimi; akalazyanın alt tipi, hastanın yaşı, genel sağlık durumu, önceki tedaviler ve hastanın tercihi dikkate alınarak gastroenteroloji ve cerrahi birlikte değerlendirilerek yapılır.

Heller miyotomi, tanısı kesinleşmiş uygun hastalarda başlangıç tedavisi olarak uygulanabileceği gibi, balon dilatasyonu veya botulinum toksin gibi tedavilerden sonra yakınmaları süren ya da tekrarlayan hastalarda da gündeme gelebilir.

Cerrahi kararında hastanın genel sağlık durumu, akalazyanın alt tipi, yemek borusunun genişleme derecesi ve reflü riski birlikte değerlendirilir. Hangi yöntemin uygun olduğu cerrahınız ve gastroenteroloğunuzla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

Akalazyanın cerrahi tedavisinde en sık uygulanan yöntem Heller miyotomidir. Bu ameliyatta:

1. Yemek borusunun alt ucu ve midenin üst bölümündeki kas tabakaları uzunlamasına kesilir.
2. İç yüzeyi döşeyen mukoza tabakası korunur.
3. Kapak mekanizmasının zayıflamasına bağlı reflüyü önlemek amacıyla genellikle kısmi bir fundoplikasyon (Dor veya Toupet) eklenir.

Ameliyat günümüzde çoğunlukla laparoskopik veya robotik olarak yapılmaktadır. Yemek borusunun çok genişlediği ve kıvrımlı hale geldiği ileri evre hastalıkta, diğer tedavilere yanıt alınamazsa seçilmiş hastalarda özofajektomi de değerlendirilebilir. Ayrıntılar için Heller Miyotomi sayfasına bakabilirsiniz.

Ameliyat öncesinde manometri, baryumlu grafi ve endoskopi sonuçları birlikte değerlendirilir. Yemek borusunda yiyecek birikimi olabileceğinden, ameliyattan önceki günlerde sıvı ağırlıklı beslenme önerilebilir; bu, anestezi sırasında akciğere kaçış riskini azaltmaya yardımcı olur.

Anestezi değerlendirmesi yapılır, kullanılan ilaçlar gözden geçirilir. Önceki balon dilatasyonu veya botulinum toksin tedavileri cerrahınıza mutlaka bildirilmelidir.

Ameliyat sonrasında hastanın durumuna göre sıvı gıdalarla beslenmeye başlanır; bazı merkezlerde öncesinde kontrast madde ile grafi çekilebilir. Ardından kademeli olarak yumuşak ve normal gıdalara geçilir.

Bu dönemde küçük lokmalarla yavaş yemek ve yemekten hemen sonra uzanmamak önerilir. Kontrol muayenelerinde yutma yakınmaları ve reflü belirtileri değerlendirilir. Akalazya kronik bir hastalık olduğu için uzun dönemde düzenli takip önerilir; takip programı cerrahınız ve gastroenteroloğunuzla birlikte planlanır.

Heller miyotominin de her cerrahi girişim gibi bazı riskleri vardır.

Genel riskler: Kanama, enfeksiyon, anesteziye bağlı sorunlar ve pıhtı oluşumu.

Ameliyata özgü riskler:

• Mukoza tabakasında yırtılma (çoğu zaman ameliyat sırasında fark edilerek onarılabilir)
• Ameliyat sonrası reflü
• Yutma güçlüğünün sürmesi ya da zamanla tekrarlaması
• Göğüs boşluğuna hava kaçması

Yakınmaları tekrarlayan hastalarda balon dilatasyonu gibi ek tedaviler gerekebilir. Bu konular cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulmalıdır.

Minimal invaziv Heller miyotomi sonrasında hastalar genellikle erken dönemde hareket etmeye ve beslenmeye başlar; ancak iyileşme süresi kişiden kişiye değişir. Beslenme düzeni kademeli olarak normale döner. Günlük aktivitelere dönüş cerrahınızın önerileri doğrultusunda planlanır. Akalazyada uzun dönemde yemek borusunda başka sorunlar gelişebileceği bildirildiğinden, gerekli görülen hastalarda endoskopik takip önerilebilir.