Reflü Cerrahisi (Fundoplikasyon)

Gastroözofageal reflü hastalığı, mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçarak yanma, ekşime ve göğüs ağrısı gibi şikâyetlere ya da yemek borusunda hasara yol açmasıdır. Tedavide öncelikle yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavisi uygulanır. Bu yaklaşımlara rağmen sorun süren seçilmiş hastalarda cerrahi tedavi gündeme gelebilir.

Fundoplikasyon, midenin üst bölümünün (fundus) yemek borusunun alt ucunun çevresine sarılarak dikildiği bir ameliyattır. Böylece yemek borusu ile mide arasındaki bariyerin güçlendirilmesi amaçlanır. Çoğu hastada ameliyat, diyafram açıklığının genişlemesiyle oluşan hiatal herni onarımıyla birlikte yapılır.

Fundoplikasyonun tam (Nissen) ve kısmi (örneğin Toupet veya Dor) türleri bulunur. Hangi tekniğin seçileceği yemek borusunun hareket fonksiyonu, hastanın şikâyetleri ve cerrahi ekibin değerlendirmesine göre belirlenir. Ameliyat, uygun hastalarda şikâyetleri azaltabilir; ancak sonuçlar kişiden kişiye değişir.

Reflü cerrahisi genellikle şu durumlarda değerlendirilir:

• Uygun ilaç tedavisine rağmen şikâyetleri devam eden reflü hastalığı hastaları
• İlaç tedavisine yanıt veren ancak uzun süreli ilaç kullanmak istemeyen veya yan etki yaşayan seçilmiş hastalar
• Belirgin şikâyetlere yol açan büyük hiatal herni
• Öksürük, ses kısıklığı gibi reflüye bağlı olduğu tetkiklerle desteklenen yemek borusu dışı belirtiler (seçilmiş hastalarda)

Şikâyetlerin gerçekten reflüye bağlı olduğunun objektif tetkiklerle gösterilmesi, ameliyattan fayda görme olasılığının değerlendirilmesi açısından önemlidir. Obezitesi olan hastalarda farklı cerrahi seçenekler de gündeme gelebilir.

Reflü ameliyatı öncesinde şikâyetlerin nedeninin doğru belirlenmesi gerekir. Bu amaçla şu tetkikler yapılabilir:

• Üst gastrointestinal endoskopi: Yemek borusundaki hasar, Barrett özofagusu ve hiatal herni değerlendirilir.
• 24 saatlik pH veya pH-empedans monitörizasyonu: Reflünün varlığı ve şikâyetlerle ilişkisi objektif olarak ölçülür.
• Özofagus manometrisi: Yemek borusunun kasılma fonksiyonu değerlendirilir; ameliyat tekniğinin seçiminde yol gösterir.
• Baryumlu özofagus grafisi: Fıtığın büyüklüğü ve anatomisi hakkında bilgi verebilir.
• Anestezi değerlendirmesi

Bu tetkikler, akalazya gibi reflüyü taklit edebilecek diğer hastalıkların ayırt edilmesine de yardımcı olur.

Ameliyat genel anestezi altında, çoğunlukla laparoskopik yöntemle yapılır. Genel adımlar şunlardır:

1. Karın duvarındaki küçük kesilerden kamera ve aletler yerleştirilir.
2. Yemek borusunun alt ucu ve mide üst bölümü çevre dokulardan serbestleştirilir.
3. Hiatal herni varsa, göğüs boşluğuna kaymış mide karın içine indirilir.
4. Genişlemiş diyafram açıklığı dikişlerle daraltılır; bazı durumlarda destek amaçlı yama kullanılabilir.
5. Midenin üst kısmı yemek borusunun çevresine tam veya kısmi olarak sarılır ve dikilir.

Ameliyat sırasında güvenlik gerektirdiğinde açık yönteme geçilebilir.

Reflü hastalığında cerrahi genellikle ilk tedavi seçeneği değildir. Yaşam tarzı değişiklikleri ve ilaç tedavisi çoğu hastada yeterli olabilir. Cerrahi, şu durumlarda gündeme gelebilir:

• İlaç tedavisine rağmen şikâyetlerin sürmesi
• İlaç yan etkileri veya uzun süreli ilaç kullanmak istememe
• Büyük hiatal herni ve buna bağlı sorunlar
• Reflüye bağlı komplikasyonlar

Midenin fıtık içinde sıkışması gibi acil durumlar, ayrıca değerlendirme ve zaman zaman acil ameliyat gerektirebilir. Ameliyat kararı, beklenen yararlar ve olası yan etkiler hastayla birlikte konuşularak verilir.

Reflü cerrahisinde başlıca yaklaşımlar şunlardır:

• Laparoskopik fundoplikasyon: Günümüzde en sık kullanılan yöntemdir.
• Robotik fundoplikasyon: Uygun hastalarda, özellikle büyük veya tekrarlayan fıtıklarda seçeneklerden biri olarak değerlendirilebilir.
• Açık cerrahi: Önceki ameliyatlara bağlı yoğun yapışıklıklar veya bazı karmaşık durumlarda gerekebilir.

Fundoplikasyon dışında, seçilmiş hastalarda farklı cerrahi ve endoskopik yöntemler de bulunmaktadır. Obezitesi olan reflü hastalarında gastrik bypass gibi bariatrik ameliyatlar da değerlendirilebilir. Hangi yöntemin uygun olduğu kişisel değerlendirmeyle belirlenir.

Ameliyat öncesinde cerrahınız, ameliyattan beklenen yararları ve olası yan etkileri, özellikle geçici yutma güçlüğü ve gaz şişkinliği gibi durumları sizinle konuşur.

Hazırlık sürecinde genellikle:

• Gerekli fonksiyonel tetkikler tamamlanır
• Kullanılan ilaçlar gözden geçirilir
• Fazla kilo varsa kilo kontrolü önerilebilir
• Sigaranın bırakılması önerilir
• Ameliyat öncesi açlık süresine uyulur

Ameliyattan beklentilerin gerçekçi olması önemlidir. Bazı hastalarda ameliyat sonrasında da zaman zaman ilaç kullanımı gerekebilir.

Ameliyattan sonra hastalar genellikle erken dönemde hareket etmeye teşvik edilir. Beslenmeye sıvı gıdalarla başlanır ve cerrahi ekibin önerisine göre kademeli olarak yumuşak ve normal gıdalara geçilir.

Erken dönemde yemek borusu çevresindeki ödem nedeniyle geçici yutma güçlüğü görülebilir. Bu dönemde lokmaların küçük tutulması, iyi çiğnenmesi ve yavaş yenmesi önerilir. Gazlı içeceklerden bir süre kaçınılması tavsiye edilebilir.

Hastanede kalış süresi kişiden kişiye değişir. Taburculukta beslenme ve aktivite ile ilgili size özel öneriler verilir.

Reflü cerrahisinin de her ameliyat gibi riskleri vardır.

Genel riskler: anesteziye bağlı sorunlar, kanama, enfeksiyon ve pıhtı oluşumu.

Ameliyata özgü riskler:

• Geçici veya nadiren kalıcı yutma güçlüğü
• Gaz şişkinliği ve geğirememe
• Mide veya yemek borusunda yaralanma
• Göğüs boşluğuna hava kaçması (pnömotoraks)
• Dalak yaralanması
• İshal veya bağırsak alışkanlıklarında değişiklik
• Uzun dönemde fıtığın veya reflünün tekrarlaması ve yeniden ameliyat gerekebilmesi

Bu risklerin kişisel durumunuza göre cerrahınızla ayrıntılı olarak konuşulması önerilir.

İyileşme süreci kişiden kişiye değişir. Beslenme düzeni, yutma fonksiyonunun toparlanmasına göre kademeli olarak normale döndürülür.

Bu süreçte genellikle:

• Küçük lokmalar ve yavaş yemek
• Aşırı doygunluktan kaçınmak
• Ağır kaldırma ve karın içi basıncını artıran zorlayıcı hareketlerden cerrahınızın önerdiği süre boyunca kaçınmak
• Kilo kontrolü

önerilir. Katı gıdaların geçmemesi, sürekli kusma, ateş, göğüs veya karın ağrısında artış gibi durumlarda sağlık ekibinize başvurmalısınız. Uzun dönemde şikâyetlerin tekrarlaması halinde yeniden değerlendirme yapılır.